海口修订居民医保办法门诊意外伤害也报销

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海口修订居民医保办法门诊意外伤害也报销

2008年06月03日07:33

　　记者今天从海口市社会保障事业局获悉，根据海口市刚刚修订的《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，海口城镇居民今年参加城镇居民基本医疗保险个人缴费不变，成年人仍为70元/年，未成年人为40元/年，但待遇支付标准更高、更优惠，将进一步减轻群众就医负担。
　　
　　此次修订的办法，最惠民的几项新内容包括：待遇支付标准更高，将分娩和意外伤害纳入了待遇支付范围，普通门诊也可以适当报销，超封顶线可申请二次待遇支付等。
　　
　　待遇支付标准更加优惠
　　
　　新办法将三级医院起付标准从800元降低到700元，提高二级医院和三级医院的基金支付比例，分别提高到55%和50%。调整后，分级起付线一级医院150元，二级医院400元，三级医院700元。符合居民医保支付范围的医疗费用支付比例为：一级医院按60%予以支付，二级医院按55%予以支付，三级医院按50%予以支付。
　　
　　新办法缩短了基本封顶线时间跨度，有利于提高城镇居民连续参保积极性。在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为20000元;连续参保3年以上的，统筹基金最高支付限额为23000元;连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为26000元;连续参保8年以上，统筹基金最高支付限额为30000元。
　　
　　分娩和意外伤害也能报销了
　　
　　新办法还将分娩和意外伤害纳入了待遇支付范围，扩大保障范围，进一步减轻群众就医负担。符合计划生育政策、已领取生育服务证(手册)的参保产妇，在住院分娩时，选择自然分娩方式的，住院统筹基金支付从200元提高到300元，选择剖腹产分娩方式的，住院统筹基金支付从500元提高到600元。
　　
　　因交通事故和其它意外伤害支出的医疗费用及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，住院统筹基金不予支付;无法由特定责任人承担的，经市社会保险经办机构核实后，可由住院统筹基金按规定标准支付。
　　
　　普通门诊可以适当报销
　　
　　新办法规定，参保居民个人普通门诊医疗费用支付实行分级封顶限额，不设起付线。在一个结算年度内，普通门诊费用支付封顶限额为:一级医院为40元，二级医院为25元，三级医院为20元。海口市率先在全省从制度上建立起普通门诊统筹，用于支付参保居民普通门诊医疗费用。
　　
　　可申请二次待遇支付
　　
　　从2008年12月起，居民医保住院统筹基金对当年医疗费用超过基本封顶线的参保居民视情进行二次待遇支付。个人医疗负担较重的居民医保患者，从当年12月1日起至次年2月止可提出申请，根据当年基金节余情况给予适当支付。
　　
　　大学生和农垦居民也可参保
　　
　　新办法规定，不属于海口市城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大学生、中学生、小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
　　
　　同时，具有海口市非农户籍的农垦系统未从业城镇居民都可以参保。
　　
　　筹资标准大幅提升
　　
　　新办法规定，成年居民筹资标准从每人每年120元提高到180元，未成年居民筹资标准从每人每年70元提高到130元。其中中央财政补助每人每年40元，海口市和区财政补助标准也增加20元。
　　
　　随着《海口市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的修订，海口市居民医保今年的收费事宜也有了说法：时间为今年6月至10月之间，成年居民缴费标准每人每年70元，未成年居民每人每年40元，城镇非重度残疾人个人缴费部分按每人每年35元缴费。
　　
　　保费交至2009年底
　　
　　按照规定，农垦系统城镇居民和大学生等新参保人员缴纳2008年7月至2009年12月的医保费，成年人105元，未成年人60元(含大中小学生)，非重度残疾人52元，从2008年7月1日开始享受居民医保待遇。
　　
　　去年已经参保的城镇居民缴纳2008年9月至2009年12月的医保费，成年人93元，未成年人53元，非重度残疾人46元，从2008年9月1日继续享受居民医保待遇，以后按自然年度享受居民医保待遇。
　　
　　低保对象、优抚对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人参保无需缴费，由财政补助。
　　
　　参保以家庭为单位
　　
　　新办法规定，参保的城镇居民应当以家庭为单位，持户口薄到所在社区居委会劳动和社会保障管理站申请登记和缴费，家庭中符合参保条件的人员要全部参保，不能选择性参保。去年已经参保缴费建立关系的居民，可到市社会保障事业局驻各区社会保险经办所、基层劳动和社会保障管理所(站)、农业银行各网点缴费。
　　
　　鼓励连续参保
　　
　　新修订的办法明确，居民医保费用支付实行保底制和积分制，参保居民每次住院所获得的费用支付达不到实际医疗费支出的20%时，按照20%的比例给予支付。连续参加居民医保的家庭，从参保后第二年起，参保家庭成员住院费用支付比例在原基础上每年提高1%，累计最高可提高8%。缴费间断后不能累计，封顶线不变。中药饮片、针灸、推拿和拔罐等中医适宜技术的报销比例在原基础上提高5%。
　　
　　居民医保和商业保险
　　
　　可搭配参保
　　
　　居民医保和商业医疗保险哪个更划算呢?记者就此采访了海口市社保局有关负责人。
　　
　　该负责人说，二者的区别大体上有这几个方面：第一，居民医保是长期的政府行为，有连续性。
　　
　　第二，居民医保为非营利性质，有政府补贴。商业保险是企业行为，以营利为目的，没有外来补贴。
　　
　　第三，居民医保对参保人的健康状况没有门槛，健康人和病人都可以参加。商业医疗保险参保前要体检，只有健康人可以参加。
　　
　　第四，居民医保报销病种目录比商业保险更宽。
　　
　　第五，居民医保范围今年增加了生育、交通事故和意外伤害，而商业保险通常对生育分娩是不予赔付的。
　　
　　该负责人同时说，商业保险仍然是居民医保的有益补充，如果经济条件允许，在参加居民医保的基础之上，可另外再参加商业保险公司的重大疾病等保险，互为补充。
　　
　　需要注意的是，多数商业医疗保险与居民医保是互为补偿的，即二者报销额度相加不超过发票总额，只是报销对方报销后的余额。
　　
　　

来源：海南日报作者：袁锋　

编辑：史亮

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